Негативные симптомы при шизофрении как часть клинической картины. Как проявляются, диагностируются и устраняются

Способы выявления

Основная проблема для любого врача-психиатра, независимо от опыта, это дифференциальная диагностика. Негативная симптоматика при предполагаемой шизофрении кроме самых вопиющих случаев, когда все очевидно, вполне может оказаться чертой характера, особенностью акцентуации личности, чертой другого заболевания. Потому сказать сразу, что с пациентом, не возьмется ни один здравомыслящий специалист. Требуется регулярное наблюдение, оценка динамики. Еще лучше в рамках профильного стационара (психоневрологический диспансер).

Диагностика начинается с определения возможных органических причин заболевания. Используются инструментальные и лабораторные методики:

  1. МРТ головного мозга с контрастным усилением. Схожие проявления может давать опухоль головного мозга, демиелинизация (рассеянный склероз), атеросклеротическое поражение церебральных структур, нарушение кровотока в головном мозге, болезнь Альцгеймера и прочие виды деменции. Они будут хорошо видны на изображениях. При наличии органических отклонений диагноз шизофрения не выставляется, негативная симптоматика признается составляющей клиники заболевания органического плана.
  2. Исследование крови на гормоны надпочечников, щитовидной железы. Возможны психозы на фоне чрезмерной концентрации Т3, Т4, ТТГ, кортизола и прочие варианты. Опять же при наличии избыточного количества веществ, с диагнозом врачи медлят. Потому как шизофрению даже при наличии четкой негативной симптоматики в таких ситуациях выставить нельзя до коррекции вероятной причины и повторной оценки.

В отсутствии органических отклонений можно приступать к оценке функциональных особенностей психики. Этим занимаются клинические психологи, реже сами психиатры. Основные формы проверки:

  1. Общение. Диалог с пациентом, направленный на оценку речевой функции, логики высказываний, способности выстраивать общение и причинно-следственные связи.
  2. Тестирование. Тесты Люшера, Роршаха, стандартные опросники и прочие. Требуются для выявления интеллектуальной составляющей, спорости, продуктивности мышления, его гибкости, памяти.

Исходя из результатов, можно судить о наличии или отсутствии негативной симптоматики.

Дифференциальная диагностика требуется с депрессией, посттравматическими расстройствами психики. Вопрос также решается в стационарных условиях посредством продолжительного динамического наблюдения. Границы нормы и патологии в данном случае размыты. Да и сами патологии похожи, что делает проблему не из простых. Сложные клинические случаи встречаются сравнительно часто. Порой требуется не один месяц или даже год, чтобы поставить правильный диагноз.

Исходя из результатов, можно судить о наличии или отсутствии негативной симптоматики.

Негативные психопатологические симптомы при шизофрении

1. Астенические явления. Астения, представленная в разной степени, наиболее часто бывает следствием органических повреждений мозга, соматических заболеваний, интоксикаций, депрессии, длительного и изматывающего перенапряжения, особенно умственного и эмоционального, истощающих энергетические запасы нерешаемых внутренних конфликтов, конституции, приема нейролептиков. Астения, связанная с шизофренией, встречается относительно редко. В силу некоторых особенностей И.А.Полищук (1956) определил ее как витальную. Такая астения возникает без определенных и упомянутых выше причин.

Больные центрированы на чувстве бессилия и истощаемости и как бы не замечают других отклонений или не придают им серьезного значения, в психическом статусе между тем признаков чрезмерной истощаемости не выявляется: больные могут беседовать часами, не обнаруживая усталости. Адекватное астении лечение и длительный полноценный отдых нe приносят желаемого эффекта. Нередко пациенты обнаруживают признаки эмоционального уплощения, снижение эмпатичности, необычные физические ощущения, отклонения в сфере внимания и мышления, нарушения самовосприятия. Все это позволяет предполагать, что в подобных случаях речь идет не о собственно астении, а об утрате осознавания чувства бодрости, активности и инициативы. Разумеется, под влиянием астенизирующих факторов у пациентов с шизофренией могут развиваться и картины истинной астении.

Явления астении одни авторы относят к продуктивным психопатологическим нарушениям (Тиганов, 1999; Бухановский, 2000), другие — к негативным (Полищук, 1956; шкала SANS). Подобные противоречия не единичны, но более заметны в отношении отклонений в сфере алементарной чувствительности, мышления и аффективных синдромов. Последние в упомянутой шкале не значатся ни в числе продуктивных, ни негативных расстройств. Деление расстройств на то и другое имеет относительный и достаточно условный характер. Бесспорным кажется только одно: продуктивные симптомы без негативных не возникают, негативные же симптомы могут существовать и без продуктивных нарушений.

Внимание! Негативные симптомы еще не говорят о факте шизофрении. Шизофрению также обязательно сопровождают продуктивные симптомы, но даже при их наличии поставить диагноз может только врач-психиатр после тщательной диагностики

2. Признаки психической диссоциации или интрапсихическая атаксия, проявляющаяся разлаженностью психических функций, их несогласованностью при психическом функционировании. Если, к примеру, депрессивный пациент с идеями самоосуждения и чувством вины обнаруживает также бред воздействия или бред преследования, то мы вправе зафиксировать в данном случае факт интрапсихической атаксии.

3. Селективное внимание — склонность больных оставлять без внимания доминантные, т. е. жизненно важные стимулы и реагировать на стимулы, не имеющие сколько-нибудь существенного значения. Так, пациент не обращает внимания на вопросы врача и в то же время целиком сосредоточен на игре пылинок на столе.

4. Эмоциональное оскудение — нарастающее с течением болезни угасание эмоциональных реакцией на различные события и потеря яркости чувств. Снижается и способность к эмпатии. Полного опустошения эмоциональной сферы обычно не бывает даже у длительно болеющих пациентов, островки эмоциональной жизни всегда в той или иной мере сохраняются.

Наряду с эмоциональным оскудением у части пациентов выявляются эмоциональная парадоксальность (больной проявляет безучастность к серьезным вещам, но может бурно реагировать на малозначащие ситуации) и эмоциональная двойственность (сосуществование полярных чувств и аффективных реакций к одному и тому же объекту или в одной и той же ситуации; пациент, например, «любит» мать и в то же время как бы сознательно делает все, чтобы «довести ее до сумасшествия»). Следует упомянуть и паратимию — склонность реагировать на что-либо эмоциями, полярными тем, которые были бы уместны и адекватны.

5. Нарастающее по мере болезни угасание общей психической активности, вялости, ослабления побуждений к деятельности, желаний, инициативы, интересов. В силу упадка активности пациенты все больше времени проводят в бездействии, лишаются увлечений, интересов и развлечений, не планируют свое будущее и считают даже относительно легкие, обыденные проблемы непосильными для себя. В их поведении решающую роль играют разного рода случайные обстоятельства, а не целенаправленная деятельность, нередко на глазах происходит их социальное снижение, их постоянно преследуют неудачи в учебе, на работе, в отношениях со сверстниками и в личной жизни.

Пациенты как бы плывут по течению, не имея ни желания, ни сил преодолевать давление жизни, справляться с трудностями и, в конце концов, поддерживать вокруг себя элементарный порядок и следить за своим внешним видом. В целом растущее безволие или абулия имеют далеко идущие проэнтропийные тенденции. Внешняя стимуляция может повысить активность пациентов, особенно если это специально созданные группы больных, работающих под руководством клинических психологов и социальных работников. Редко, однако, этого бывает вполне достаточно для самостоятельной жизни, особенно в трудных обстоятельствах, отдельным пациентам может быть свойственна сверхценная и весьма односторонняя активность, часто в ущерб другим ее направлениям.

Что касается других проявлений нарушения волевой активности, то следует указать на амбитендентность (сосуществование полярных побуждений к активности), а также импульсивность (действия или поступки, совершаемые под влиянием побуждений, оказавшихся совершенно оторванными от личности и бесконтрольными).

6. Нарушения в сфере экспрессии. Проявляются главным образом торможением выразительных актов (отсутствующий взгляд, малоподвижное лицо, однообразие поз, монотонный голос без аффективных ударений, сужение спектра жестов). Особенно заметны указанные отклонения в общении с людьми. Если пациенты погружаются в фантазии, смотрят волнующие фильмы, слушают музыку, рисуют или рассматривают произведения искусства, активность выразительной сферы может значительно возрастать. Походка многих пациентов напоминает деревянную, с отсутствием пластики, гармоничности и похожа на механическую. Руки пациенты нередко держат в карманах, за спиной, не смотрят по сторонам, прячут лоб под головным убором, охотно носят темные очки, отпускают густую растительность, наглухо застегивают пальто или пиджак — словом, как бы прячутся от любопытных прохожих. Иногда неестественно громко хохочут, гримасничают, совершают напоминающие тики движения, плач часто принимает форму истерик.

7. Нарушения памяти. Выявляется тенденция к преобладанию побочных воспоминаний, а также к тому, что легко теряется граница между воспоминаниями о реальных событиях и воспоминаниями о впечатлениях, почерпнутых из сновидений и фантазий. Иногда разные воспоминания как бы сливаются в одно, например пациент говорит, что однажды ехал на белом коне, а девушки на поляне весело смеялись. На самом деле выясняется, что пациент действительно ехал на коне, только другой масти, по березовой роще; эпизод же с девушками относится к совсем другой истории. Заметим, кстати, что криптомнезии, мнимые воспоминания или галлюцинации памяти, а также слуховые галлюцинации с ложными воспоминаниями большей частью встречаются при шизофрении. Бывает, что пациенты обнаруживают неожиданные и психологически непонятные провалы памяти, которые не восстанавливаются при помощи извне.

8. Нарушения речи. Нередко встречается расстройство просодической стороны речи, т. е. ее мелодики. Например, о заурядном событии пациент говорит с выражением совершенно неуместного восторга или пафоса, а о чем-то важном — тихо и так, словно оно его не касается. Типична утрата способности пациентов к диалогу, который требует использования множества навыков. По этой причине речь больных очень часто приобретает форму монолога, при котором пациент говорит,не умолкая один и при этом не обращает внимания на реакцию собеседника, некоторые пациенты придумывают новые и никому не понятные слова — неологизмы.

Одних больных могут привлекать необычно звучащие слова с каким-то таинственным смыслом, другие образуют неологизмы путем контаминации, т. е. слияния двух или даже трех разных слов в одно. Отдельные больные придумывают свой язык, состоящий из неологизмов, — неоглоссия. Часть пациентов обращает на себя внимание протокольной сухостью речи, другая — витиеватостью, замысловатостью, кажущейся многозначительностью, третья — склонностью к использованию научной терминологии, причем последняя большей частью понимается весьма упрощенно. Речь может быть ломаной и походить на речь иностранцев.

Иногда речь бывает манерной — с растягиванием и коверканием звуков, отчего порой становится похожей на детскую. Манерность речи может выражаться бессмысленным и неуместным использованием иноязычных слов и оборотов речи. Установлено также, что в речи пациентов с шизофренией, в отличие от речи здоровых индивидов, используется малое количество связующих слов, что делает речь пациентов как бы фрагментарной и не совсем понятной, порой двусмысленной, нередко встречаются разного рода речевые итерации. Достаточно часто наблюдаются нарушения письменной речи: значительные изменения почерка, косое или беспорядочное расположение строк, неуместное использование заглавных букв или отсутствие таковых, многочисленное повторение восклицательных и вопросительных знаков, ничем не обоснованное употребление стихотворных форм, включение в текст каких-то непонятных символов и др.

9. Нарушение воображения. Особенно часто встречаются отключение пациентов от реальности и уход в мир фантазий, причем иногда с нарушением самоидентификации. Для творческой продукции пациентов более свойственны, пожалуй, элементы сюрреализма, а также склонность к абстрактным формам, гротескному подчеркиванию каких-то элементов изображаемого, стереотипиям, когда рисунок повторяется множество раз, придумываются новые формы с каким-то скрытым смыслом (неоморфизмы). Продуктивное воображение у большинства больных терпит очевидный крах.

10. Нарушения мышления. Описано достаточно много отклонений в мышлении, которые считаются типичными, а некоторые из них — и характерными для шизофрении: разорванность мышления с шизофазией или нерелевантными ответами (мимо-ответами в иной логической плоскости), аморфное или нецеленаправленное мышление, разноплановое мышление, когда пациенты путают или смешивают логические плоскости своих высказываний, символическое мышление, формализм, резонерство, обрывы и закупорки мышления, паралогическое мышление, амбивалентность мышления, «двухколейное» мышление, когда пациент одновременно думает о совершенно разных вещах, некоторые виды обстоятельного мышления (в особенности связанного с бредом), резкие колебания уровня мышления (высокий уровень обобщения и абстрагирования вдруг сменяется на очень низкий), ментизм, полисемантизм, диссоциация мышления и речи (пациент думает одно, а говорит совершенно другое), аутистическое мышление, склонность к эгоцентрическим суждениям.

Читайте также:  Конструктивный диалог: что это, правила и особенности

Страдает способность выполнять различные умственные операции, нарушаются границы и искажается содержание понятий. Темп мышления может быть ускоренным или замедленным, иногда он приобретает рваный характер (нормальный темп мышления вдруг сменяется его резким замедлением). Следует заметить, что у конкретного пациента нередко встречаются самые разные виды нарушения мышления.

11. Нарушения интеллекта. Проявляются снижением способности понимать значение различных жизненных ситуаций. От пациента невозможно порой получить достоверные сведения о том, почему он оставил работу или отчего распалась его семья. Он действительно не понимает, что привело к этому. Многие пациенты не могут объяснить такой относительно простой вещи, почему они оказались в психиатрической лечебнице. Иначе говоря, пациенты не в состоянии интегрировать всю ту стекающую к ним разнородную информацию и вывести реалистическое и твердое суждение о той или иной ситуации. При этом формально больные обладают достаточным опытом, знаниями, они могут без особого труда справляться со сложными умственными заданиями. Добавим, что речь не идет о бреде или галлюцинациях, препятствующих пониманию какой-то обыденной ситуации.

Описанный тип слабоумия носит, как можно видеть, весьма специфический характер: пациент обладает достаточными умственными возможностями, но не может их использовать для решения простых вроде бы проблем. Это то, что иногда определяется как ситуационное слабоумие. Его причинами могут быть оторванность больных от реальности, апатия, абулия, а также психическая диссоциация, парализующая сложные формы умственной деятельности. Данная интерпретация разделяется далеко не всеми исследователями. Е.Крепелин (1913) выделял, к примеру, восемь типов шизофренического слабоумия: простое (без продуктивной симптоматики), галлюцинаторное, бредовое, с разорванностью мышления, тупое, дурашливое, манерное и негативистическое.

Е.Блейлер (1920) связывает шизофреническое слабоумие исключительно с дефицитарной симптоматикой, равнодушием и «необузданными» аффектами, а также расстройствами ассоциаций, их неясностью, бесцельностью и протеканием по побочным путям. «Шизофреник, — пишет он, — не слабоумен вообще, но он слабоумен по отношению к определенному моменту, определенной констелляции, определенным комплексам».

Отечественные авторы (Снежневский, 1969; Титанов, 1985 и др.) полагают, что слабоумие или «дефект» при шизофрении развивается с постепенного распада высших слоев психики (имеются в виду личности) и распространяющегося затем на более глубокие слои психической деятельности, включая мышление и снижение общей психической активности. Конкретного описания картины слабоумия при шизофрении авторы, к сожалению, не приводят, упоминая в числе его проявлений, правда, аутизм (дефект типа «фершробен»), сокращение объема психической деятельности («астенический аутизм»), неспособность адаптироваться даже к незначительным изменениям жизненного стереотипа и эгоцентризм. Следует заметить, что понятия «слабоумие» и «дефект» отнюдь не равнозначны, по крайней мере, в количественном отношении.

12. Нозогнозия, или осознание факта болезни. Понимание факта болезни в манифестной стадии шизофрении отсутствует практически у всех больных шизофренией. В начальной и продромальной стадиях пациенты чувствуют, что больны или могут заболеть, догадываясь о возможности развития тяжелой болезни. Эти пациенты убеждают себя в том, что у них «что-то нервное». Иногда они опасаются быть откровенными: «Расскажу, и вы отправите меня в психушку, этого я не перенесу, мне незачем будет жить».

Случаи аутодиагностики шизофрении редки, а их мотивация неясна, во всяком случае, она отнюдь не банальна, не связана с праздным любопытством, идентификацией с кем-то из известных людей и потребностью в привлекательном имидже. Появляясь однажды, такие пациенты избегают в последующем контактов с психиатром, и дальнейшая их судьба врачам обычно малоизвестна. Признание факта болезни зачастую является формальным. Нередко оно бывает двойственным, а также частичным. Иногда сознание факта душевной болезни как бы вытесняется стойким представлением о наличии неизвестного соматического заболевания или убеждением в некомпетентности врачей и беспомощности науки.

Таковы симптомы, на основании которых в основном и выставляется диагноз шизофрении. Различия в диагностических критериях заболевания тем не менее существуют и носят достаточно значительный характер, меняясь к тому же со временем. Иметь представление о них, считаем, полезно не только в ознакомительном плане, но и для формирования личной и осознанной диагностической концепции.

11. Нарушения интеллекта. Проявляются снижением способности понимать значение различных жизненных ситуаций. От пациента невозможно порой получить достоверные сведения о том, почему он оставил работу или отчего распалась его семья. Он действительно не понимает, что привело к этому. Многие пациенты не могут объяснить такой относительно простой вещи, почему они оказались в психиатрической лечебнице. Иначе говоря, пациенты не в состоянии интегрировать всю ту стекающую к ним разнородную информацию и вывести реалистическое и твердое суждение о той или иной ситуации. При этом формально больные обладают достаточным опытом, знаниями, они могут без особого труда справляться со сложными умственными заданиями. Добавим, что речь не идет о бреде или галлюцинациях, препятствующих пониманию какой-то обыденной ситуации.

Негативная симптоматика и другие проявления шизофрении

Выраженность негативной симптоматики, как и признаков когнитивного дефицита , не коррелирует с интенсивностью проявлений позитивных симптомов психоза. Они имеют отличие от первых в том, что обнаруживают отчетливые флюктуации по мере течения болезни. Также замечено, что усиление негативной симптоматики нередко предшествует манифестации психоза.

Взаимосвязь между негативными и позитивными проявлениями сомнительна и характерна для шизофрении лишь в ее парадоксальном единстве: число смешанных форм существенно превосходит количество крайних вариантов, как отчетливо негативных, так и ярко позитивных.

Разграничение негативных симптомов и проявлений когнитивного дефицита, имеющих важное значение в отношении прогноза течения заболевания, также вызывает ряд трудностей. Ведь они, на первый взгляд являясь ранними симптомами шизофрении, одновременно появляются в начале заболевания или даже до его отчетливого дебюта, сопоставимы по степени своей тяжести.

Как негативные симптомы, так и когнитивные нарушения следует отличать от изначально недостаточно развитых навыков больного. Нередко это представляет значительные трудности, поскольку часть негативной симптоматики встречается и до развития болезни, усиливается в ее продромальном периоде и проходит сквозным синдромом на протяжении всего течения шизофрении. Некоторые негативные симптомы выявляются у родственников больных шизофренией, что может свидетельствовать о неспецифичности этой группы признаков шизофрении. Подобная ситуация создает дополнительную сложность при распознавании этого психического расстройства.

Негативные симптомы прямым образом влияют на ежедневное функционирование больного в области социальных отношений и бытовых навыков. Отметим, что в литературе нейропсихологические показатели соотносятся со способностью выполнять ежедневные функции, а негативные симптомы обычно связывают с вероятностью исполнения этих навыков.

Дифференциация негативных симптомов и проявлений когнитивного дефицита важна в связи с гипотезой о потенциально различном генезе этих расстройств.

Существует точка зрения, согласно которой когнитивные расстройства на начальном этапе течения шизофрении, по сути дела, провоцируют возникновение негативной симптоматики. Одновременно с этим некоторые авторы утверждают, что нарушения когнитивного процесса следует рассматривать как «минус-симптомы» шизофрении.

Пациенты с выраженной негативной симптоматикой по данным позитронно-эмиссионной томографии демонстрируют снижение метаболической активности в правом полушарии, особенно в области височной и фронтальной коры. Помимо этого у больных, страдающих шизофренией, было установлена снижение нейрональной активности в мозжечке. Это может говорить о снижении связей мозжечка с таламусом и фронтальной корой. Высказывается мысль о компенсаторном механизме подобных изменений при фронтальном дефиците (первичном или вторичном).

Когнитивные и негативные симптомы хотя и считаются отдельными проявлениями шизофрении, но, вероятно, в реальности имеют общий патогенез. Подобную гипотезу можно вывести исходя из дисфункции таламуса при шизофрении. Анормальная деятельность этой области мозга часто сочетается с когнитивным дефицитом, возможно, из-за влияния на проекцию височной доли. Одновременно с этим поражение таламуса может спровоцировать появление негативной симптоматики вследствие влияния на проекцию фронтальной доли.

Также допустима гипотеза, говорящая о том, что негативные и когнитивные симптомы при шизофрении имеют различные структурно-функциональные субстраты. Результаты многочисленных исследования свидетельствуют, что патология белого вещества мозга по-разному влияет на различные его доли в зависимости от нормальной плотности белого вещества. Таким образом, патологические изменения в разных долях мозга могут стать причиной как негативных, так и когнитивных симптомов, но одновременно могут иметь разный механизм патогенеза. В целом создается впечатление, что данные симптомы шизофрении с одной стороны связаны между собой, а с другой — являются отдельными проявлениями болезни.

Высказываются предположения, что возникновение многих негативных симптомов обусловлено нарушениями интеллектуальной сферы и социального функционирования.

Как негативная симптоматика, так и признаки когнитивного дефицита могут быть близкими проявлениями шизофрении. Возможно, они представляют собой результат одного глубинного патологического процесса. Хотя также справедливо предположение, что, несмотря на существование общих механизмов патогенеза, это по сути дела две разные характеристики психического расстройства. В ряде исследований была продемонстрирована умеренная взаимосвязь когнитивных нарушений и негативной симптоматики. В клинической практике это особенно заметно в период первого эпизода психоза. Несомненно, что терапия негативной симптоматики или лечение когнитивных нарушений способствуют уменьшению выраженности каждой из этих составляющих шизофрении.

D. Ying и D. Braun (1988) в своем исследовании показали, что стационарные больные шизофренией с самым низким уровнем социальной стимуляции имели наибольшую выраженность негативных симптомов. Такие пациенты подвергаются очень высокому риску в виду особой социальной уязвимости.

Клинические проявления негативной симптоматики, социальную запущенность и признаки госпитализма («симптомы пребывания в больнице») сложно, но необходимо дифференцировать друг от друга.

У больных со слабым проявлениями негативной симптоматики при длительном пребывании в закрытом медицинском учреждении легко развивается как бы «вторичное повреждение». Последние исследования показали, что выраженная негативная симптоматика по большей мере связана именно с шизофренией, нежели с длительным пребыванием в стационаре. Также была обнаружена взаимосвязь когнитивных нарушений со сроками пребывания больных в стационаре, при этом взаимосвязь негативной симптоматики (эмоциональная тупость, социальная изоляция, скудность речи) не зависела от длительности госпитализации.

Негативная симптоматика при шизофрении во многом обусловливает появление при этом заболевании своеобразного дефекта.

По данным B. Kirkpatrick et al. (2001), уже после первого психотического эпизода при шизофрении заметны признаки дефицита психической сферы. Авторы предлагают идентификацию «синдрома дефицита» при шизофрении на основании четырех критериев: наличие не менее двух из шести негативных симптомов (ограниченность аффекта, бедность речи, узость интересов, низкий уровень социальной активности, отсутствие целеустремленности, неспособность к переживанию чувства радости); комбинация двух и более негативных симптомов на протяжении не менее 12 месяцев при относительной клинической стабилизации патологического процесса; «первичность негативных симптомов», не обусловленная патологическими состояниями иного генеза (тревога, прием медикаментов, депрессия, задержка психического развития); диагностические критерии шизофрении согласно DSM.

Разграничение негативных симптомов и проявлений когнитивного дефицита, имеющих важное значение в отношении прогноза течения заболевания, также вызывает ряд трудностей. Ведь они, на первый взгляд являясь ранними симптомами шизофрении, одновременно появляются в начале заболевания или даже до его отчетливого дебюта, сопоставимы по степени своей тяжести.

Негативные симптомы при шизофрении как часть клинической картины. Как проявляются, диагностируются и устраняются

Негативные симптомы при шизофрении могут быть классифицированы на первичные и вторичные. Считается, что первичные негативные симптомы присущи только шизофрении, в то время как вторичные негативные симптомы могут быть вызваны позитивными симптомами (галлюцинации, бред у др.), депрессией, побочными эффектами лекарственных средств, социальной депривацией, а также злоупотреблением психоактивными веществами (ПАВ). Большинство исследований вторичных негативных симптомов было направлено на их устранение с целью выделения первичных негативных симптомов. Однако вторичные негативные симптомы являются более распространёнными, а также оказывают значительное влияние на исходы заболевания. В связи с чем, их диагностика и лечение является значимым моментом в клинической практике.

Читайте также:  Основные причины для развода в супружеских пар

Кроме того, понимание механизмов, лежащих в основе вторичных негативных симптомов, может способствовать интегрированной модели негативных симптомов. В новом обзоре, проведённом Kirschner M. et al., рассмотрены концепции, доказательства и основные причины вторичной негативной симптоматики.

Позитивные симптомы

Более 30 лет назад Carpenter et al. (1985) описал психологические механизмы, объясняющие то, почему позитивная симптоматика может способствовать развитию вторичной негативной симптоматики. Например, переживания пациентов о потенциальной угрозе и преследовании могут привести к асоциальности. Кроме того, продольное исследование Tandon et al. (2000), в котором изучались негативные симптомы у пациентов с шизофренией, не получавших антипсихотическую терапию, и у пациентов, которые её получают, подтвердило различие «фазовых» негативных симптомов, связанных с позитивными симптомами, и первичных негативных симптомов. Связь с позитивными симптомами подтверждена также и с точки зрения нейробиологии: так, дисфункция в мезолимбическом дофаминергическом пути коррелирует как с позитивными, так и с негативными симптомами.

Депрессия

Депрессивные симптомы встречаются во всех фазах шизофрении, из-за чего в DSM-5 они были представлены в качестве специфической дименсии психозов. Важно отметить, что из-за совпадения симптомов между депрессией и негативными симптомами становится сложно различить первичные негативные симптомы, вторичные негативные симптомы, вызванные депрессией, и депрессию без негативных симптомов. Более того, нарушения способности выражать свои переживания и эмоции у пациентов с шизофренией могут препятствовать выявлению депрессии. Такая сложная взаимосвязь между специфическими признаками депрессии и отдельными доменами негативных симптомов до сих пор не совсем понятна.

Однако о связи негативных симптомов и депрессии говорят также и нейробиологические исследования. Так, изменения в системе вознаграждения наблюдались как при шизофрении, так и при депрессии. В обоих случаях имела место быть дисфункция работы вентрального стриатума во время предвосхищения вознаграждения, при этом снижение достижения вознаграждения больше характерно для депрессии. Стоит также отметить, что у пациентов с шизофренией наблюдалась дисфункция и вентрального, и дорсального стриатума, что также было связано с доменами негативных симптомов. Хотя эти ассоциации и являются интересными, они не дают ответов на все вопросы. Поэтому в дальнейшем необходимо проведение больших трансдиагностических нейровизуализационных исследований с качественной оценкой психопатологической структуры клинической картины каждого пациента.

Побочные эффекты лекарственных средств

Побочные эффекты антипсихотиков являются частой причиной вторичной негативной симптоматики. Конкретно вторичные негативные симптомы могут вызвать следующие побочные эффекты: седация, акинезия/брадикинезия, а также амотивация, которая возникает в дополнение к моторным побочным эффектам в связи со снижением дофаминергической передачи и может значительно влиять на поведение индивида. Кроме того, нейровизуализационные исследования указали на роль в формировании вторичной негативной симптоматики фронтостриарных нейронных контуров головного мозга, которые модулировались антипсихотическими препаратами.

Социальная депривация

Понятие о том, что социальная депривация (или гипостимуляция окружающей средой) может вызывать негативные симптомы, проистекает из классических исследований пациентов с госпитализмом, которые длительное время находились в психиатрических стационарах. У таких пациентов наблюдалось снижение спонтанности и любопытства, а также притупленный аффект. Логическим выводом из этого было ожидание положительного эффекта деинституализации на негативные симптомы. Тем не менее, существует лишь очень ограниченное доказательство эффекта деинституционализации, которое наблюдалось только в случае интенсивных социальных программ.

Употребление ПАВ

Злоупотребление ПАВ является одним из наиболее частых сопутствующих заболеваний при шизофрении, возникающих почти у половины пациентов в какой-то момент их жизни. В зависимости от типа ПАВ и стадии зависимости могут наблюдаться те или иные домены негативных симптомов. Например, амотивация была обнаружена у лиц, злоупотребляющих каннабисом или стимуляторами, а ангедония, широко распространенная среди лиц, употребляющих те или иные ПАВ, была связана повышенным употреблением наркотиков и высоким риском рецидива. Несмотря на эту интересную связь между негативными симптомами и зависимостями, остаётся неясным, влияет ли сопутствующее злоупотребление ПАВ при шизофрении на степень выраженности первичных негативных симптомов.

Употребление ПАВ

Учебная медицинская литература, онлайн-библиотека для учащихся в ВУЗах и для медицинских работников

Выделяя 4 данные формы шизофрении, мы имеем в виду, что клиническая картина психических расстройств представлена всякий раз прежде всего основными проявлениями болезни, т. е. собственно-шизофренической симптоматикой (пусть порой в незначительной степени и в неполном ее объеме) и соответствующим синдромом — параноидным, кататоническим или гебефреническим, т. е. формообразующей симптоматикой. Именно в сложном переплетении собственно-шизофренической и формообразующей симптоматики и проявляется всякий раз та или иная картина клинической формы шизофрении. При этом надо иметь в виду, что как собственно-шизофреническая, так и формообразующая симптоматика имеют одну и ту же основу — единый патологический мозговой процесс. Однако роль их в болезни и диагностическая значимость совершенно различны, так как первая выражает суть процесса и является первоосновой диагностики, тогда как вторая отражает лишь частные особенности психопатологических расстройств и диагностического значения не имеет. Клинический опыт, изучение проявлений и динамики шизофрении позволяют подразделять ее на клинические формы и выделить два типа ее течения — непрерывно-прогредиентный и приступообразно-прогредиентный. Однако в рамках обоих этих типов и при любой из 4 клинических форм болезни диагноз шизофрении возможен лишь при установлении в ее клинической структуре собственно-шизофренической симптоматики.

Негативные симптомы при шизофрении как часть клинической картины. Как проявляются, диагностируются и устраняются

Шизофрения представляет собой сложное, комплексное заболевание органического характера, психиатрического профиля. Согласно статистическим оценкам, количество больных в популяции примерно одинаково на протяжении всего времени существования общества. Около 1-4%, в зависимости от региона. Парадоксально, но в основном болеют жители развитых и развивающихся регионов планеты, что, по всей видимости, связано с повышенными нервно-психическими нагрузками, «информационной интоксикацией». Тем не менее, это только предположение.

Патологический процесс сопровождается двумя категориями признаков. Продуктивные: галлюцинации, бред, прочие явление, которых в норме быть у здорового человека не должно. Негативная симптоматика при шизофрении включает в себя еще группу проявлений: социальную изоляцию, безэмоциональность, апатичность, снижение продуктивности мышления, его разорванность и алогичность и прочие. То есть исчезает то, что как раз в структуре здоровой психики присутствовать обязано. Отсюда и названия категорий: продуктивная и негативная симптоматика.

Выявление негативных признаков представляет большую проблему. Не всегда проявления обнаруживаются сразу, не во всех случаях они есть на ранних стадиях. Степень и скорость прогрессирования также неоднозначна и не вписывается в рамки, описанные в литературе. Каждый случай шизофрении уникален, потому и скорость развития негативной симптоматики неодинакова. Вопрос диагностики и лечения ложится на плечи психиатра.

Социальная изоляция

Начальные этапы шизофрении

Симптоматика шизофрении развивается через определенные стадии, постоянно прогрессируя. Наибольшая эффективность лечения – на зачаточном этапе развития болезни. Однако пациенты редко обращаются к врачу на первой стадии шизофрении. Знание основных клинических признаков заболевания позволяет заподозрить патологию. К ним относят:

  • замкнутость человека. Он начинает меньше общаться со своими друзьями и семьей, избегает контакта с новыми людьми. При общении возникает психологическая усталость, эмоциональная лабильность и повышенная тревожность. Данный признак легко выявить у людей, которые ранее отмечались общительностью;
  • галлюцинации с дезориентацией в пространстве и времени. На начальном этапе болезни пациент может делиться ими с окружающими людьми. Для шизофрении характерны зрительные и слуховые галлюцинации, имеющие различное содержание;
  • бред характерен для любой стадии шизофрении. Он может протекать в двух формах: быть связанным с содержанием галлюцинаций, либо с паранойей. При первом варианте больной чувствует, что окружающие люди осуждают его, формируя идеи заговора, преследования и т.п. Параноидальный бред характеризуется мыслями об исключительности собственной личности;
  • изменения мышления с отклонениями в эмоциональных и интеллектуальных способностях. Человек тяжело концентрируется на собственных мыслях или какой-либо деятельности, может испытывать приступы тревоги. Характерна апатия и безразличие к людям или событиям. У многих пациентов отмечается «скачка идей» – это состояние, при котором человек постоянно переходит к новым темам разговора, обрывая предыдущие;
  • изменения поведения: бодрствование в ночное время и продолжительный дневной сон, бессонница, потеря интереса к хобби. Больные начинают вести себя неряшливо, не обращают внимание на свой внешний вид и гигиену.

При выявлении указанной симптоматики шизофрении следует обратиться за медицинской помощью к врачу психиатру. Ранняя диагностика и подбор лечения позволяет предупредить прогрессирование заболевания.

Психиатрам неизвестно, от чего зависит развитие конкретной формы шизофрении. Считается, что это определяет дефект в нейромедиаторных системах.


При выявлении указанной симптоматики шизофрении следует обратиться за медицинской помощью к врачу психиатру. Ранняя диагностика и подбор лечения позволяет предупредить прогрессирование заболевания.

ЭЭГ при височной эпилепсии

Процедура является хорошим современным средством для диагностирования психических аномалий

Экспериментальным методом установлено, что электроэнцефалография выступает мощным инструментом при необходимости постановки диагноза. ЭЭГ, проводимая при височной эпилепсии, часто позволяет установить также наличие шизофрении, спрогнозировать её течение и подобрать эффективные психотропные препараты для терапии данного психического расстройства.

Так, ЭЭГ указывает на взаимосвязь между формой шизофрении и изменениями в мозгу:

  • билатерально-синхронная активность медиобазальных структур часто проявляется при слуховых галлюцинациях;
  • генерализованная дизритмия передних отделов лобной доли наблюдается при бредовых состояниях;
  • активность эпилептиформного типа присутствует при симптомах кататонической формы шизофрении.

При шизофрении посредством проведения электроэнцефалограммы в левой гимисфере регистрируются:

  • вспышки относительной низкой амплитуды медленных тета волн;
  • короткие пики;
  • острые волны.

Также при таком расстройстве наблюдаются изменения в лимбической структура мозга. В большей степени представлена бета, тета и дельта активность, а вот спектр альфа волн меньше.


Отдельно следует сказать о таком важном диагностическом методе, как нейротест. Это анализ определенных показателей воспаления в крови. Уровень этих маркеров находится в прямо пропорциональной зависимости со степень тяжести заболевания. Для исследования необходима капиллярная кровь (из пальца). Нейротест позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз в некоторых случаях, а также указывает на эффективность терапии. Если выбранная схема лечения не действует, то доктор сможет назначить другой препарат.

Позитивные признаки шизофрении

К позитивной, относится продуктивная симптоматика в виде навязчивых идей, фобий, бреда и галлюцинаций.

Навязчивые идеи выражаются в зацикливании больного на какой-то одной проблеме. Для женщин, например, свойственно излишне критично относиться к своей внешности. Им не нравится их черты лица, формы и пропорции тела, не устраивает весовая категория. Они считают себя уродливыми, некрасивыми, никому не нужными. От подобных мыслей сильно страдает самооценка.

К навязчивым идеям относится и стремление больного к философствованию. Человек считает себя мыслителем, размышляет на сложные темы – о сущности бытия, о вселенной и роли человека в ней. Все его рассуждения очень сложные, наполненные громоздкими оборотами. Высказанные идеи считает сверхценными, хотя со стороны здоровых людей они кажутся нелогичными и бессмысленными.

Читайте также:  Овен и Козерог: совместимость мужчины и женщины в любовных отношениях и семейной жизни

Фобией считают и ипохондрию. Больной искренне верит, что страдает от смертельного недуга. Объяснить причины своих жалоб он не может, однако отказ врачей вылечить его воспринимает агрессивно. Человек в таком состоянии постоянно испытывает страх за свою жизнь. Он «накручивает» себя до такой степени, что действительно начинает чувствовать, как внутри него гниют и разрываются органы. Убедить его в ошибочности этих заблуждений невозможно.

Галлюцинации выражаются в искаженном восприятии действительности. Они бывают нескольких видов.

  • Слуховые – наиболее распространенный при шизофрении вид галлюцинаций. Больной может постоянно слышать в голове голоса, которые разговаривают между собой, ведут с ним совместный диалог, задают и тут же отвечают на собственные вопросы. Со стороны поведение человека, страдающего слуховыми галлюцинациями, выглядит очень странно. Больной может говорит сам с собой, обращается в сторону, к невидимому собеседнику, резко останавливается посреди беседы. Наиболее опасными считают галлюцинации, которые носят приказной характер. Они повелевают, командуют, воздействуют на сознание больного, заставляя его совершать различные, порой противоречащие закону и опасные для жизни поступки.
  • Тактильные –они свойственны в основном женщинам. Больные утверждают, что их постоянно кто-то трогает, по их телу регулярно пробегают насекомые – муравьи, жуки или пауки. Они испытывают неприятное давление на внутренние органы, как будто их кто-то сжимает рукой.
  • Обонятельные – им также подвержены в основном пациентки женского пола. Они ощущают запахи, которых на самом деле нет.

Бред, как один из ярких признаков шизофрении, также бывает нескольких видов.

  • Бред величия.Больной видит в себе выдающуюся, талантливую личность. Он может мнить себя великим полководцем, министром, президентом. В то же время, для такого вида бреда характерно ощущение собственной исключительности. Человек считает себя супергероем. Желая доказать наличие сверхспособностей, он совершает неоправданно опасные для жизни поступки.
  • Бред преследования. Человеку повсюду мерещатся заговоры. Он уверен, что за ним следят со всех сторон – из космоса, с экранов телевизоров, из соседних комнат. Статус «врагов» он также присваивает всем, даже членам своей семьи. Больной пытается самостоятельно разобраться со своими преследователями, найти их. Свои агрессивные действия и поступки он считает нормальным явлением, так как искренне убежден – он защищался, а не нападал.
  • Бред отношения. Он выражается в неадекватности восприятия отношения к нему родных и других людей в целом. Человеку постоянно слышатся «смешки» в его сторону, «шушуканья», «косые взгляды».

Возникновение бреда и галлюцинаций свидетельствует о прогрессировании заболевания и наступлении стадии острого психоза. В таком состоянии человек опасен как для себя, так и для окружающих. Он нуждается в постоянном контроле и медицинской, квалифицированной помощи. Если ваш близкий страдает психическим расстройством, бредит или слышит голоса, звоните в нашу клинику.

Если вы не имеете возможности подъехать к нам для консультации с психиатром или ваша ситуация носит экстренный характер, мы оформим услугу выезда врача на дом. Специалист приедет по указанному адресу в любое время – мы работаем круглосуточно. Врач быстро оценит ситуацию, поможет сопроводить пациента в нашу клинику. Устранение продуктивной симптоматики проводят только в условиях стационара. Мы обеспечиваем за пациентом круглосуточный контроль, следим за изменением его состояния, проводим эффективную медикаментозную терапию. Своих подопечных размещаем в комфортных палатах – 2-х или 3-х местных, без возможности подселения и VIP категории. Пребывание в стационаре строго анонимно.

Вызвать врача-психиатра на дом вы можете по телефону +7 (499) 495-45-03.

Возникновение бреда и галлюцинаций свидетельствует о прогрессировании заболевания и наступлении стадии острого психоза. В таком состоянии человек опасен как для себя, так и для окружающих. Он нуждается в постоянном контроле и медицинской, квалифицированной помощи. Если ваш близкий страдает психическим расстройством, бредит или слышит голоса, звоните в нашу клинику.

Шизофрения

Как говорят психиатры, шизофрения – одно из самых распространенных заболеваний психики, но при этом одно из самых малоизученных, поскольку ее проявления слишком многообразны и могут маскироваться под другие психические расстройства. Больше всего при шизофрении страдают мышление и эмоции, поэтому человек начинает видеть мир искаженно и ирреально. При этом зачастую близкие больного могут не догадываться, что с ним происходит что-то неладное, а сам пациент до последнего считает, что он в полном порядке. Шизофрения, хоть и не вылечивается до конца, поддается медикаментозной коррекции, поэтому человек может жить обычной жизнью – учиться, строить карьеру и даже обзаводиться семьей.

Как правило, шизофрения развивается при генетической предрасположенности под воздействием так называемых «пусковых» факторов: сильная психическая травма в детстве, хронический стресс во взрослом возрасте, черепно-мозговые травмы, инфекционные заболевания головного мозга и другие патологии, алкоголизм, наркомания и токсикомания.

    стремление изолироваться от других людей, замкнутость;

Общие сведения

Шизофрения – полиморфное психическое расстройство, характеризующееся распадом аффектов, процессов мышления и восприятия. Ранее в специализированной литературе указывали, что шизофренией страдает около 1% населения, однако недавние масштабные исследования показали более низкую цифру – 0,4-0,6% населения. Мужчины и женщины болеют одинаково часто, но у женщин шизофрения обычно развивается позже. У мужчин пик заболеваемости приходится на возраст 20-28 лет, у женщин – на возраст 26-32 года. Расстройство редко развивается в раннем детском, среднем и пожилом возрасте.

Шизофрения часто сочетается с депрессиями, тревожными расстройствами, наркоманией и алкоголизмом. Значительно повышает риск суицида. Является третьей по распространенности причиной выхода на инвалидность после деменции и тетраплегии. Нередко влечет за собой выраженную социальную дезадаптацию, оборачивающуюся безработицей, бедностью и бездомностью. Городские жители страдают шизофренией чаще людей, проживающих в сельской местности, однако причины этого явления пока остаются не выясненными. Лечение шизофрении осуществляют специалисты в области психиатрии.

С учетом клинической симптоматики в DSM-4 различают пять типов шизофрении:

Причины

Причин шизофрении множество, но ни одна из них не является официально признанной:

  1. Генетика. Данные близнецовых исследований демонстрируют унаследование шизофрении. Это неспецифические гены, которые предрасполагают к биполярно-аффективному расстройству и депрессии. Шизофрения может развиваться из-за спонтанных и случайных мутаций в генном аппарате человека. Наследственность такова: если один родитель болен шизофренией, вероятность передачи заболевания детям – примерно 20%. Если оба родителя больны, шизофрения передается с вероятностью 40-50%.
  2. Предрасполагающие психические и конституциональные особенности личности. Так, в наибольшей степени подвержены люди шизоидного типа или шизоидного расстройства личности. Некоторые исследователи считают шизоидное расстройство как мягкую форму шизофрении.
  3. Алкоголизм и наркомания. Опасны психоактивные вещества, которые стимулируют выброс дофамина – алкоголь и амфетамин. Избыточная активность этого нейромедиатора усиливает активность нейрональных синапсов – это приводит к сбою в работе нейронов.
  4. Социум. Существует взаимосвязь между повышенной урбанизацией, низким социальным статусом, расовой дискриминацией, неблагополучием, безработицей и шизофренией. Расстройство встречается у людей, которые в детстве пережили травлю, издевательства, психическое или физическое насилие.

В основе клинической картины – нарушение мышления и эмоционально-волевой сферы.

Причины возникновения шизофрении

Существует несколько механизмов, вызывающих данное отклонение.

Нередко болезнь появляется при генетической предрасположенности. Если кто-либо из родителей, близких родственников болел, вероятность расстройства возрастает в несколько раз.

Если во время беременности возникли нарушения в развитии плода, ребенок может родиться с врожденным заболеванием. Кроме того, нарушение часто развивается, если при родах или сразу после них была травмирована голова младенца.

Причинами могут становиться:

  • сильные переживания, стрессы, пережитые в детском возрасте;
  • изоляция от общества;
  • неблагоприятная экологическая обстановка;
  • проживание в большом городе с высоким уровнем загазованности.

Во взрослом возрасте патология появляется из-за алкогольной зависимости, наркомании.

Способствуют появлению отклонения бытовое насилие, пережитое в детстве, ранняя смерть одного или обоих родителей, отлучение от семьи, гипоксия плода, недоношенность, вирусная инфекция, пережитая на первом году жизни.


Нередко болезнь появляется при генетической предрасположенности. Если кто-либо из родителей, близких родственников болел, вероятность расстройства возрастает в несколько раз.

Простая шизофрения

Простая шизофрения, также известная под названием «симплекс-шизофрения» – разновидность шизофренических расстройств, в клинической картине которой присутствуют, в основном, негативные (дефицитарные) симптомы. В истории болезни пациентов, которым была диагностирована простая форма шизофрении, присутствуют описания:

  • апатии – безразличия, безучастности, отрешенности от происходящих событий, отсутствия стремления к деятельности;
  • абулии – патологического отсутствия воли;
  • аффективного уплощения – ослабления эмоциональных реакций, бесчувствия, душевной холодности.

Дебют простого типа шизофрении приходится на подростковый или юношеский возраст, в среднем от 15 до 20 лет. Простыми словами, данное расстройство развивается позже в сравнении с кататонией и гебефренией, но раньше типичного старта параноидной шизофрении.

Для простой шизофрении характерно медленное непрерывное течение с резко выраженной прогредиентностью (прогрессированием). Для этого вида расстройства несвойственны ремиссии (периоды затихания болезни). Выделяют три варианта данной болезни: медлительно текущую (вялотекущая), умеренно-прогредиентную, злокачественную.

Психиатры отмечают, что в последние годы чаще всего отягощение дефицитарной симптоматики происходит по грубо прогредиентному сценарию (злокачественно). Несмотря на успехи медицины в сфере лечения шизофрений, простой тип имеет крайне неблагоприятный прогноз. Заболевание включено в Международный классификатор болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) под кодом F20.6.

  • апатии – безразличия, безучастности, отрешенности от происходящих событий, отсутствия стремления к деятельности;
  • абулии – патологического отсутствия воли;
  • аффективного уплощения – ослабления эмоциональных реакций, бесчувствия, душевной холодности.

Формы негативных симптомов шизофрении

В зависимости от степени нарастания, по А.В. Снежневскому, выделяют следующие негативные расстройства при шизофрении:

  1. Быстрая истощаемость психических функций – больной быстро устает, не в состоянии долго сосредоточиться на чем — то, заниматься умственным видом деятельности, произвести вычисления. У него снижается способность к анализу, синтезу, установлению логических связей, абстрактному мышлению. Нарушение мышления влечет расстройство речи, которая замедляется, становится бессвязной, с паузами между словами.
  2. Осознание изменения своего «Я» – больному кажется, что он – не он, а чуждое тело, его душу отделили от туловища, оставив оболочку. Он не может управлять своим телом. Все эти признаки напоминают синдром деперсонализации, относящийся к кругу позитивных симптомов. Но негативизм глубже и продолжительнее.
  3. Объективные изменения личности, проявляющиеся в страхах, чувстве вины, подавленности на начальных этапах. Впоследствии наблюдается уединение, отрешенность от окружающих прежде веселого, общительного человека. Появляется эмоциональная холодность вплоть до уплощения аффекта. Больной перестает понимать эмоции других людей, адекватно реагировать на происходящее, теряет способность к эмпатии, лишается социальных контактов. Это еще больше провоцирует его замкнуться в себе.
  4. Резкое снижение волевого потенциала (гипобулия) – проявляется подавлением влечений и интересов. Больной ничего не хочет, ни к чему не стремится, не проявляет инициативу.
  5. Снижение уровня личности – к гипобулии присоединяются выраженные когнитивные нарушения: расстройство памяти, мышления, внимания.
  6. Регресс личности – гипобулия переходит в абулию. Больной становится неряшливым, не соблюдает правила гигиены. Может целыми днями лежать, безучастно уставившись в одну точку, или лазить по мусорным бакам, собирать хлам. Контакту труднодоступен.
  7. Глубокое расстройство памяти переходящее в тотальное слабоумие и маразм.

Явления негативизма сопровождаются физиологическими нарушениями – расстройством сна, аппетита, изменением мышечного тонуса (повышением или снижением), вестибулярными расстройствами, головной болью, головокружением, диспепсическими явлениями.


Первичные – признаки, сформировавшиеся в ходе течения шизофрении – нарушения мышления, памяти, восприятия, внимания, речи, эмоционально–волевой сферы, соматические и вегетативные расстройства.

Добавить комментарий